女人面面观(进展丨EHJ：ACS性别差异面面观，女性到底“差在哪儿”？要点一文掌握)

急性冠状动脉综合征（ACS）女性的预后比男性更差，原因包括冠脉解剖和功能差异、症状不典型易误诊、较少采取更积极的有创治疗等，年轻女性的预后尤其差。关于性别差异对女性ACS易感性的影响，还有很多未解之谜。

近期，《欧洲心脏杂志》（European Heart Journal）发表的一篇综述，总结了男女ACS患者在血管生物学、临床表现、危险因素和预后等方面的性别差异。本文提炼要点，一起来学习吧。

一 性别差异：临床表现

男性和女性ACS的临床表现可能相似，80%以上的患者出现胸痛。但更多女性还出现非胸痛症状。在无胸痛症状的患者中，女性更常见。

据临床统计，约有1/4的心梗发生时没有典型症状，女性更为明显，超过50%的女性急性心梗患者无胸前区疼痛。在无症状和有症状的急性心梗漏诊患者中，近2/3是女性。女性会出现某些典型的心梗症状，比如明显的胸痛、上肢放射痛，但也可能以其他症状为主。女性心梗更易表现为不明原因的胃痛、恶心、呕吐、消化不良、下颌痛、牙痛、咽喉痛、肩臂痛、背痛、气促甚至流感样症状，这些症状看似与心脏无关，而且疼痛一般持续时间较短，可能只有几分钟，极易被忽视。

因此，有高血压、糖尿病及心梗家族史的女性，一旦出现上述症状，就要格外警惕，尽快就医。此外，持续15分钟以上的喉部、颈部、肩部或胃部疼痛，出冷汗、眩晕和虚弱等，都是需要警惕的女性心梗症状。女性心梗与男性的另一个不同点是高发年龄段，男性心梗的高发段是40~60岁，而女性则是在绝经期后10年。

二 性别差异：病理生理学

男女动脉粥样硬化斑块的特征存在差异，部分是由于冠脉解剖方面的区别。即使校正年龄、体重和左心室质量后，女性的冠脉仍明显小于男性。虽然目前还缺乏确切机制，但有学者认为，女性心外膜冠脉直径较小，加上女性心肌血流基线较高，导致其血管内皮剪切应力显著增加，引起冠脉疾病易感性的差异。

有学者推测，女性冠脉剪切应力较高可能导致冠心病易感性的性别差异，这可能与绝经前期关联很大，这是由于雌激素会对内皮介质产生影响（图1）。雌激素具有心血管保护作用，这一作用在绝经前期缺乏雌激素的情况下减弱，这与女性一生中血管硬化的变化一致。重要的是，血管硬化与血压、舒张功能障碍、心室耦合受损和左心室重塑密切相关。

图1. 雌激素和睾酮对斑块进展、动脉血栓形成、凝血、血管损伤和愈合的影响。

此外，女性冠脉斑块更多表现为弥漫性和非阻塞性，总体斑块负荷和钙水平较低，斑块核心坏死迹象较少（图1）。因此，与男性相比，冠脉钙化评分可能是预测女性未来心血管事件的更强危险指标。斑块破裂是导致男性心肌梗死的主要机制，但斑块侵蚀是女性、尤其是绝经前女性冠脉血栓形成的主要原因（图2）。

图2. 男女心肌缺血的机制及特点。

三 性别差异：传统危险因素

尽管男女有着相同的传统心血管疾病（CVD）危险因素，但这些危险因素导致患病及其影响程度有所不同（图3）。这在ACS患者中尤为明显，因为ACS女性患者通常年龄较大，合并症更多，高血压、血脂异常、糖尿病、心衰和房颤的患病率更高。因此，女性ACS患者发病时健康状况比男性更差。

图3. ACS的病理生理、表现和预后的性别差异。

与男性相比，吸烟和糖尿病在女性中可能是更强的危险因素。与男性相比，女性吸烟者发生致死性和非致死性心血管事件风险增加25%（图3）。与吸烟有关的心血管风险在年轻（<55岁）和中年女性中最高。糖尿病的风险也有性别差异，糖尿病女性患冠心病或射血分数保留型心衰（EFpHF）的风险明显高于男性（图3）。

此外，女性受到年龄和家族病史的影响。年龄<65岁、母亲有心梗病史的女性，发生ACS的风险是同龄或老年女性的4倍。

四 性别差异：女性危险因素

更年期与雌激素水平变化可能导致女性CVD风险变化。绝经期雌激素下降与体脂分布改变、内皮功能障碍、血管炎症、交感神经张力和胰岛素抵抗等有关。大型激素替代疗法试验并没有减少心血管事件。不过研究表明，激素替代疗法对没有CVD病史的绝经早期女性可能有益。

女性孕期也面临着心血管风险。妊娠并发症，包括子痫前期、胎盘早剥、妊娠期高血压或糖尿病，似乎增加女性CVD风险。早产也可能与未来的心血管风险有关。

此外，社会经济地位、社会心理负荷和精神健康方面的性别差异，也可导致女性心血管风险。环境变化、心血管危险因素和表观遗传修饰之间潜在的性别特异性相互作用，影响一生中动脉粥样硬化斑块进展和心血管风险。有证据表明，抑郁症和压力是年轻和中年女性心血管风险的预测因素。

图4. 表观遗传机制对ACS发病性别差异的潜在影响。

五 性别差异：预后

近几十年来CVD发病率有所下降，但55岁以下女性的死亡率有所上升。女性从症状出现到就诊的时间较长，且较少进行心电图、肌钙蛋白等诊断性检查，尤其是年轻女性。

女性发生微血管心绞痛的可能性是男性的2倍，这与ACS事件增加和EFpHF有关。有证据表明，药物激发试验时心率反应迟钝是女性冠脉血流储备受损的预测因素。除微血管相关的ACS外，女性更容易发生自发性冠脉夹层（SCAD）或应激性心肌病。与其他人群相比，绝经后女性更易发生应激性心肌病，出现ACS的年轻女性更易发生SCAD。但多达33%的女性血管造影并未发现冠脉病变。

六 总结和展望

考虑到女性ACS和男性的种种差异，尤其是临床表现方面的“欺骗性”，临床医生在面对女性患者时需要扩大思路。她可能没有胸痛、上肢放射痛、呼吸急促或出汗等教科书上列举的典型症状组合。事实上，女性急性心梗时可能没有这些症状。当女性出现颈肩痛、头晕、恶心、烧心等症状时，要考虑到心梗的可能。背痛或上肢疼痛可能是女性心梗的唯一表现，胸部不适可能在之后才出现。另外，许多女性主诉胸部不适，而不是男性心梗发作时通常经历的剧烈压榨性胸痛，而且可能并不是急性发作。

因此，医生需要了解女性的多种症状组合和更细微的体征，这是加快诊断和治疗的关键。不过，在判别的时候也不要走极端。胸痛仍然是男性和女性心梗最常见的症状，我们需要了解女性心梗症状的复杂性和“伪装性”，但不能忽视这一事实。出现不典型症状的女性，我们要考虑到心梗的可能，出现典型胸痛的女性，我们更应如此对待。

目前，在改善ACS患者的管理和预后方面已经取得重大进展，但在优化女性ACS患者的危险分层和管理方面仍存在巨大的认识鸿沟。急性心肌梗死女性往往被误诊、漏诊，主要是因为目前临床对女性潜在CVD风险的认识有限，临床指南缺乏针对女性的推荐，针对女性的诊断方法有限等。关于社会环境因素对CVD表现和预后影响的性别差异，目前所知甚少。

因此，今后的研究必须克服女性较少参加ACS试验的障碍，并探索生物学、环境和社会心理复杂性方面的性别差异。此外，改善女性健康的多学科协作医疗是一种有吸引力的模式，可以针对可改变的危险因素和社会决定因素，解决心血管健康的性别不平等问题。

来源

Ahmed Haider, Susan Bengs, Judy Luu, et al. Sex and gender in cardiovascular medicine: presentation and outcomes of acute coronary syndrome. European Heart Journal (2020) 41, 1328-1336.